下記、初診申込み用紙に必要事項を入力後、印刷して初診時にご持参下さい。   ふりがな   (全角ひらがな) お名前   (全角) 生年月日  明治   大正   昭和   平成   年 月 日  (半角数字) 住所  (30文字以内) 電話  -   -    (半角数字) Ｓ 1) どのような症状ですか。  頭  胸  ひじ  膝  お腹  手  肩  背中  腰  足首  手首  足  痛い  しびれる  重い  こる  つっぱる  腫れている   　いつ  (30文字以内) 　どこで  (30文字以内) 　何をした時  (30文字以内) 　※原因がはっきりしない症状や、慢性の症状は保険が受けられないことがありますので、 　詳しくお書き下さい。 2) 現在、他の病院（接骨院）に通院していますか？  はい    いいえ 3) 今まで大病または手術をしたことがありますか？  はい    いいえ 4) 貼り薬や塗り薬でかぶれたことはありますか？  はい    いいえ 5) 女性の方は妊娠中ですか？  はい    いいえ 6) 当院を何でお知りになりましたか？  駅の広告    チラシ   電柱広告    ホームページ  紹介 ( さん) copyright(c)2003 endosekkotuin all rights reserved.